誠心

員工姓名

服務部門

到職日期

     年   月   日

工作職稱

離職原因

離職類別：

 □ 自請離職（自願辭職）   □ 契約期滿   □退休

 □ 依勞基法第11條辦理    □ 依勞基法第12條辦理。

補充說明

預計離職日

年      月      日（最後支薪日），退保日為隔日

離職後

連絡方式

住家電話 :                  手機 :

E-mail :

住址 :

切結聲明

本人同意公司依本表核定之離職日期辦理勞、健保退保，且本人應依規定辦妥離職手續，如擬撤銷離職，本人應於離職生效日之前另以書面簽請公司同意撤銷，否則衍生之相關法律責任悉由本人承擔。

                                申 請 人

                                      __________________________

                     年       月     日

部門主管核准

總經理核准

中     華      民      國            年          月         日